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Proche Aidant
"Mieux vous connaitre pour mieux vous aider"
Civilité
Monsieur
Madame
Tranche d'âge
18 - 30 ans
31- 43 ans
44- 56 ans
57- 60 ans
61 ans et plus
Profession
Salarié
Retraité
Etudiant
Autre
Aidez-vous une ou plusieurs personnes de votre entourage ?
oui
non
Si oui, quel est le lien qui vous unit ?
Parents
Enfants
Conjoint
Amis
Voisins
Quelle est la situation de la ou des personne(s) aidé(es) ?
Dépendance (60 ans et plus)
Handicap (moins de 60 ans)
La fréquence de l’aide apportée ?
Au quotidien
2 fois par semaine
2 fois par mois
2 fois par an Nuits
En alternance
Comment considérez-vous votre relation aidant-aidé ?
Sereine
Difficile
Conflictuelle
Comment vous sentez-vous ?
Pas fatigué
Fatigué
Très fatigué
Selon vous, êtes-vous un aidant familial ?
oui
non
Souhaitez-vous être recontacté?
oui
non
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